заболевания легких у детейОсновываясь на опыте свыше 300 резекций легких и 15 лет лечения больных с ХНЗЛ, нами была разработана система оценки показаний для оперативного лечения детей с ХНЗЛ.
В 1997 г. докторами Республиканского центра детской малоинвазивной хирургии и эндоскопии на базе Республиканской детской клинической больницы было проведено 26 торакоскопических резекций легких у детей с хирургическими формами ХНЗЛ в возрасте от 4 до 14 лет.
Один 4-хлетний ребенок был подвергнут торакоскопической нижней лобэктомии как второму этапу операции. До этого у него была проведена нижняя билобэктомия справа традиционным способом.

Обезболивание

Необходимо более подробно остановиться на анестезиологическом обеспечении торакоскопических операций. Хотя они и относятся к малоинвазивным вмешательствам, болевые ощущения при выделении анатомических образований достаточно выражены. Троакары и манипуляторы вводятся очень быстро, быстро происходит и пневмоторакс и соответственно изменяются респираторные параметры.
Для наркоза применяли оптимальную комбинацию субнаркотических доз фторотана и инфузию фентанила с постоянной скоростью 5–7 мкг/кг в 1 час. Скорость введения фентанила изменяли в зависимости от травматичности этапа операции. В качестве инфузомата использовали аппарат ВЭДА-5. Инфузию фентанила прекращали за 10 мин до окончания операции. Миорелаксацию вызывали тракриумом как для интубации бронхов (правого или левого), так и для миоплегии (доза 0,5—0,6 мг/кг, дополнительные дозы 0,1—0,2 мг/кг).
Всем детям проводили однолегочную искусственную вентиляцию (ОЛВ) с использованием наркозно-дыхательного аппарата “Servoventilator-900 C” фирмы “Simens” (Германия). Применяли однопросветные интубационные трубки, с манжетой фирмы “Portex”. После прямой ларингоскопии и интубации одного из бронхов манжету раздували. Мы считаем, что применение двухпросветных трубок в детском возрасте следует ограничивать ввиду значительного уменьшения просвета трубки, снабжающей газонаркотической смесью одно легкое. Кроме того, чем меньше просвет трубки, тем больше вероятность облитерации отсасывающим катетером даже среднего калибра. При ОЛВ положение больного на боку. Параметры вентиляции необходимо поддерживать на одном уровне, чтобы во время ОЛВ не возникало значительных отклонений элиминации СО2 и объема физиологического мертвого пространства. Пиковое давление в легких, таким образом, увеличивается примерно в 1,5 раза. В связи с повышенным сопротивлением однопросветной трубки (в отличие от двухпросветной) максимальное давление создается ближе к ее дистальному концу и сразу же падает на выходе из нее, поэтому баротравма маловероятна.
Интраоперационный мониторинг осуществлялся путем оценки клинических характеристик течения анестезии, динамического контроля ЭКГ, артериального давления (систолического, диастолического, среднего), частоты сердечных сокращений, Sp02, центрального венозного давления (монитор “Dinamap Plus 8720”, “Critikon”, США), кислотно-щелочного состояния (газоанализатор “Компакт-1”). Контроль за легочной вентиляцией (минутный объем дыхания, режимы PEAK, PEEP) осуществляли с помощью контрольных приборов на аппарате “Ser-voventilator-900 C”.

Материал и методы

В работе мы использовали эндохирургический комплекс “Olimpus”, инструментарий “Karl Storz” (Германия), “Auto Suture” (США), “Эндомедиум” (Казань), видеокамеры “Olimpus-OTV SX” (Япония).

Резекция доли легкого

Принципы торакоскопической резекции доли легкого не отличаются от классических принципов хирургии этого органа, так как при ее проведении проводится раздельная обработка элементов корня легкого в последовательности: артерии базальной пирамиды, нижнедолевая вена, бронх нижней доли.
Необходимо заметить, что удобство манипуляции зависит от места установки торакопортов.
Положение больного на операционном столе на “здоровом” боку с максимально отведенной кверху верхней конечностью. Под грудную клетку подложен небольшой валик. Во всех случаях первый торакопорт (12 мм), мы устанавливали у угла лопатки и через него проводили первичный осмотр плевральной полости, выраженности спаечного процесса и междолевой борозды. В случае отсутствия или недостаточной выраженности последней мы считаем проведение торакоскопической лобэктомии трудновыполнимым. В наших исследованиях такой случай встретился однажды, и это явилось причиной перехода на открытый способ торакотомии (материалы этих исследований не вошли в настоящую разработку). Второй торакопорт (10 мм) устанавливали в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии для расположения видеооптики (“Olimpus OTV-SX”), третий и четвертый (12 мм) — соответственно в седьмом межреберье по переднеподмышечной и в шестом межреберье по паравертебральной линии. Через первый торакопорт зажимом Бебкокка захватывали и отводили кверху верхнюю долю. Затем через третий торакопорт вторым зажимом Бебкокка отводили нижнюю долю. Междолевые сращения разъединяли через четвертый торакопорт электродом и изогнутым диссектором в монополярном коагуляционном режиме.
При выделении артерии базальной пирамиды, в зависимости от анатомических особенностей мы производили раздельную мобилизацию артерии VI сегмента и нижней доли либо выделяли общий ствол базальной пирамиды. Для более тщательного наложения и достаточного свободного прохождения бранш сшивающего аппарата “Auto Suture” (“Endo-GIA”-30-2,5) использовали эндоретрактор.
После отключения доли от кровообращения меняли расположение переднего зажима Бебкокка, устанавливая его через четвертый торакопорт, захватывали нижнюю долю и отводили ее кверху. Освобождали верхнюю долю из зажима Бебкокка, захватывали нижнюю долю и производили тракцию. Мобилизовали и резецировали кардиальную связку до нижнедолевой вены путем электрокоагуляции в монополярном коагуляционном режиме. Мобилизацию вены нижней доли мы считаем достаточной лишь при “свободном” прохождении ретрактора. Обработку вены проводили аналогично обработке артерии (“Endo-GIA-30-2,5”).
Далее производили скелетирование нижнедолевого бронха, перибронхиальные лимфатические узлы по возможности мобилизовали к нижней доле. Мы считаем такую манипуляцию необходимой, так как лимфатические узлы при хроническом воспалении не выполняют барьерной функции и служат источником инфицирования культи и плевральной полости в послеоперационном периоде. Резекция и ушивание нижнедолевого бронха производили аппаратом “Auto Suture” (“Endo-GIA-30-3,5”).
Контроль аэро- и гемостаза осуществляли визуально и путем введения в плевральную полость жидкости (фурацилин, физиологический 0,9% раствор, водный раствор хлоргексидина) в форсированном режиме искусственной вентиляции легких, для чего интубационную трубку перемещали кверху. Резецированную долю легкого извлекали через первый торакопортный доступ, расширяя его до 25—30 мм. Операцию заканчивали установкой дренажной трубки в плевральной полости через четвертый торакопорт по диафрагмальной поверхности кзади.
Течение послеоперационного периода после торакоскопических операций существенно отличалось от картины, наблюдаемой после операций, выполненных классическим методом. Мы выделяем три основных различия.
1. Раннее удаление дренажной трубки. К концу 1-х суток выделения из плевральной полости полностью прекращались. Мы связываем это с меньшим травматическим воздействием на париетальную плевру, что совпадает с данными литературы о восстановлении целости плевральной полости при малых повреждениях в течение 8—10 ч.
2. Болевой синдром. Оценку его выраженности в послеоперационном периоде мы проводили по шкале вербальных оценок, выделяя легкую, умеренную и сильную боль. Поскольку оперированные были в возрасте старше 4 лет, мы включили в критерии оценки субъективное описание боли пациентом.
Более ранняя самостоятельная активизация больного (подъем с кровати, перемещения, повороты в постели, отсутствие вынужденной позы) способствовала быстрому восстановлению дыхательной функции. Уже к концу 2-х суток после операции дети свободно самостоятельно поднимали и отводили за голову руку на стороне операции, что было невозможно у детей, оперированных традиционным способом. Мы связываем проведение этой пробы с минимальной деструкцией анатомо-физиологических соотношений плечевого пояса. При субъективной оценке болевых ощущений внимание ребенка в 1-е сутки после операции фиксировалось на дренажной трубке. При стимуляции внимания ребенка на ощущения в местах установки торакопортов он не мог четко дифференцировать боль как локализованную и чаще всего говорил о ней как о незначительной, разлитой по всей половине грудной клетки. После удаления дренажной трубки дети отмечали, что боль в грудной клетке не носит острого, мучительного характера, не требует принятия щадящей позы.
3. Восстановление дыхательных параметров. У всех оперированных с применением эндохирургической технологии отмечалось восстановление дыхательных параметров (жизненной емкости легких, легочного объема, частоты дыхания) на 5-е сутки после операции. У больных, оперированных традиционно, с широким доступом (анализ 125 историй болезни) поверхностное («щадящее») дыхание сохранялось до 9—10-х суток. При этом при глубокой аналгезии и во время медикаментозного сна одышка и поверхностное дыхание исчезали, что подтверждало наше предположение о преобладании в структуре причин рестриктивных нарушений послеоперационного периода болевого синдрома вследствие нарушения каркаса ребер и анатомо-физиологических соотношений плечевого пояса.
После удаления дренажной трубки всем пациентам проводили контрольную рентгенографию органов грудной клетки. В 24 случаях из 26, оперированное легкое полностью расправилось и заполнило остаточный объем плевральной полости. Плевральная пункция для удаления остаточного воздуха и жидкости потребовалась у 2 (7,7 %) детей.
После контрольной рентгенографии органов грудной клетки в случае отсутствия реанимационных синдромов ребенка переводили в общую палату хирургического отделения. Инфузионную терапию проводили в течение 3 сут. Антибактериальная терапия включала назначение двух препаратов — внутривенно и перорально (в виде таблеток или суспензии). Швы снимали на 5—6 сутки. Все дети были выписаны из стационара на амбулаторное долечивание и дальнейшую реабилитацию на 8-е сутки после операции.

Результаты исследования

У детей, оперированных с применением эндохирургических технологий, послеоперационный период протекал без осложнений. Операционная травма при таких вмешательствах несоизмеримо меньше, чем даже при малых торакотомиях. В области троакарных ран, в месте хирургического вмешательства не отмечено гнойных процессов или несостоятельности механических швов. Необходимо подчеркнуть чрезвычайную прочность и герметичность механических швов, накладываемых аппаратами фирмы “Endo-GIA”. При форсированной вентиляции легочная ткань расправлялась полностью, ни в одном случае не отмечено нарушения аэро- и гемостаза. Ни во время операции, ни в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде ни один больной не умер. Послеоперационный стационарный период сокращен на 47%.

Обсуждение

Наш опыт эндохирургического лечения хирургических форм хронической неспецифической пневмонии у детей позволяет считать этот метод альтернативой торакотомии. Накопление опыта торакоскопических вмешательств у детей, создание специального эндохирургического инструментария позволят выполнить оперативные вмешательства любого объема и сложности. Эндоскопическая резекция не уменьшает продолжительности операции, но и не увеличивает ее, при этом сокращается время операционного доступа и “закрытия” грудной полости. Если на этапе освоения метода эндохирургической резекции легкого она длилась до 3,5 ч, то после накопления опыта время операции сократилось до 1,5 ч. Эндоскопическая лобэктомия, нанося меньшую травму легочной ткани, способствует лучшему заживлению ран, ранней реабилитации больных. Это доказывает, что в торакальной хирургии детского возраста этап операционного доступа гораздо травматичнее самой операции на органе. Немаловажен и тот факт, что механический шов, создаваемый инструментарием “Endo-GIA”, обеспечивает абсолютную герметичность легочной ткани. Оптическое увеличение, создаваемое видеокамерой “Olympus OTV-SX”, позволяет детально и с меньшей травматизацией обследовать орган, а использование электроэнергии в монополярном коагуляционном режиме практически исключает интраоперационную кровопотерю.
Принимая во внимание положительные стороны эндохирургических технологий в педиатрической практике, можно с полным основанием констатировать его перспективность.